TRASTORNOS PSICOSOMÁTICOS

Capítulo de Medicina Psicosomática
Tratado de Psiquiatría Publicado por la Asociación Argentina de Psiquiatras Editado por el Grupo Guía S.A.
Lic. Ana Spagnuolo de Iummato / 14 de abril de 2009

“La salud es un hábito psicosomático al servicio de la vida y de la libertad de la persona que consiste en la capacidad física para realizar con la mínima molestia y si fuese posible con gozo, los proyectos vitales del sujeto”
Laín Entralgo
Los dolores y las molestias que muchas personas padecen casi nunca responden a causas físicas sino más bien, a causas naturales o psicológicas. Cuando alguien se queja de algún malestar piensa por lo general, que ha contraído alguna enfermedad, sin embargo, sólo el 5% de esas molestias SI responden a una enfermedad. Del 95% restante, el 70% se deben a causas naturales o ambientales y el 25% a causas psicológicas.
Precisamente, a este porcentaje nos vamos a referir ahondando en sus características, no sin antes aclarar que, cuando la causa de la molestia que sentimos es, efectivamente, una enfermedad, en más del 90% de los casos se trata de un problema leve que tiende a resolverse de manera espontánea.
Antes de analizar las causas psicológicas veamos las causas naturales de los síntomas físicos.
El ser humano posee un sistema interno que nos permite percibir todo lo que sucede alrededor. Además de los cinco sentidos que nos permiten captar la información externa, tenemos también receptores internos que detectan el dolor, al movimiento, la presión, el calor o el frío, protegiéndonos de las lesiones que pudiera sufrir nuestro cuerpo por el medio ambiente.
Sin embargo, existen personas que por accidente tienen afectados estos receptores lo que hace improbable que se percaten de algo, como por ejemplo, la ausencia de sensibilidad olfativa, personas que no perciben los malos olores, o la sensibilidad del tacto, quemarse y no sentir dolor.
Hace varios años atrás, en algún lugar de Europa nacieron gemelos. Una pareja de hermosos y tiernos bebes que trajeron más alegría al hogar de la familia, llamémosles, Duncan. Los niños se desarrollaron bastante bien hasta pasada la época de la dentición donde empezaron las preocupaciones. Una tarde, los niños se hallaban sobre la cama jugueteando cuando la madre vio que en la boca de uno de ellos había rasgos de sangre. Luego de revisarlo penso que se trataba del roce de su boquita con sus dientecitos hasta que comprobó con horror que se debía a que el pequeño se había masticado su pequeña lengua, pero el niño no dio señal alguna de dolor o molestia. A los pocos días, la niñita tenía su brazito colgando de una manera extraña, su padre comprobó que se había dislocado pero la pequeña tampoco dio muestras de malestar alguno lo que puso en alerta a los padres llevándolos al sanatorio más cercano donde determinaron la necesidad de realizarles un descarte neurológico. El resultado: los niños nacieron sanos pero con una seria deficiencia a nivel del tejido conectivo y neuronal que les impedía llevar la información al cerebro para su identificación. En otras palabras, el dolor que es un vehículo de conciencia, al decir del Buda, no estaba presente en su organismo. Así, los niños podrían comerse la lengua como si fuera un mashmello, romperse un brazo o una pierna sin experimentar malestar alguno.
Los receptores neuronales a los que nos referimos están en constante funcionamiento y, volviendo al tema de las enfermedades psicosomáticas, gracias a ellos podemos experimentar sensaciones que nos conectan con la realidad circundante.
Nuestro cuerpo elimina, sea en verano, sea en invierno, una cantidad de sudor para mantener su equilibrio interno, por lo que, pensar que sólo transpiramos cuando se eleva la temperatura no es exacto.
Los cambios hormonales también son factores a tener en cuenta. Los cambios se producen en la sangre debido a la liberación de hormonas producidas por diferentes glándulas como la tiroides, la partiroides o las suprarrenales.
No debemos olvidar que los hábitos de vida poco saludables hacen la diferencia. Hay más probabilidades que las alteraciones en la alimentación y el sueño provoquen molestias que puedan confundirse con los síntomas de una enfermedad. El exceso de comida por ejemplo, puede causar ciertos trastornos que no necesariamente son una enfermedad. Pero es necesario entender que los trastornos gástricos no tratados adecuadamente podrían derivar en una verdadera enfermedad.
La enfermedad es una suma de problemas que se van acumulando y que al no ser tratados oportunamente van causando estragos, ya que nadie se enferma de la noche a la mañana como dirían los Doctores Lezameta Acharán y el Rojas Baltodano.
También es necesario anotart que cuando el individuo no descansa bien o no descansa lo suficiente alterará su ritmo de sueño y experimentará trastornos que podrían causar trastornos reales. Por ejemplo, las personas que se ven obligadas a laborar durante la noche están más propensas a sufrir de mayor desgaste físico llegando incluso a sufrir de alucinaciones o una desvirtualización de la realidad más conocida como estado confusional.
HISTORIA DEL CONCEPTO
Psicosomático es un término relativamente nuevo pero que, según Weiss y English52, describe una aproximación a la medicina tan vieja como el mismo arte de curar: “No es una especialidad sino más bien un punto de vista que se aplica a todos los aspectos de la medicina y de la cirugía. No significa estudiar menos el cuerpo; significa estudiar más la psiquis. Es una reafirmación del viejo principio de que la mente y el cuerpo son uno, que funcionan como órganos interactivos e interdependientes –un principio que siempre ha guiado al médico práctico inteligente. Como ciencia, la medicina psicosomática se orienta a descubrir la naturaleza precisa de la relación entre emociones y función corporal [1] . La investigación en este terreno se apoya en la convergencia de la moderna investigación fisiológica, según fuera desarrollada por la ciencia de laboratorio y la experimentación animal, y de los descubrimientos del psicoanálisis, ambos desarrollos dinámicos de la medicina” [2] .
En las antiguas civilizaciones de Oriente, la medicina primitiva se confunde con la magia: los primeros médicos eran sacerdotes; las primeras clínicas, templos. Las causas de las enfermedades no residían en el organismo de los pacientes sino en acciones de seres sobrenaturales, dioses o demonios. Resultaba lógico por lo tanto, que se buscara curar mediante prácticas religiosas: encantamientos, exorcismos, sacrificios expiatorios, etc. Mucho antes que los países orientales, Grecia supo liberarse, gracias a su espíritu realista, de supersticiones y prejuicios, adquiriendo así un concepto concreto y racional de la salud y la enfermedad. La profesión médica pasa a manos laicas, la observación se vuelve guía en el estudio de las enfermedades y el arte de curar se transforma en ciencia experimental. A partir del siglo VI a.C. surgieron centros médicos como la célebre Escuela de Cos, encarnada en el gran maestro Hipócrates que floreció alrededor del 400 a.C., y a quien la Historia confirió el título honorífico de padre de la medicina.
Hipocrátes (460-377 a.C.) sostenía que encontrar la causa de la enfermedad y prever su evolución son las primeras tareas del médico y las condiciones previas del arte del curar. Su búsqueda de integración entre lo psíquico y lo somático se basaba en la concepción de la patología humoral, que relacionaba las cualidades y elementos de Empédocles (504-443 a.C.) con los cuatro humores, de cuya armonía dependía la salud: sangre, bilis negra, bilis amarilla y flema y los cuatro temperamentos correspondientes: el sanguíneo, el melancólico, el colérico y el flemático. Además describía casos de locura que encontraban alivio con una disentería y establecía correlación entre los tipos físicos muscular y fuerte –habitus apoplecticus-, propenso a la apoplejía y el delicado y débil –phyhisicus- con tendencia a la tuberculosis. (PAPP, 39)
Platón (429-347 a.C.) enseñó que el equilibrio entre el cuerpo y el alma es el elemento importante en la salud y que los desórdenes mentales pueden deberse a trastornos morales o corporales [3] . Expresó el punto de vista de que cuando las pasiones no son inhibidas por las altas facultades, como ocurre en el estado de sueño, los deseos tienden a ser satisfechos en la fantasía: “el punto que deseo hacer notar es que en todos nosotros, aun en los hombres buenos, hay una naturaleza de bestia salvaje que persiste en el sueño” [4] .
Los términos "psicosomático" y "somatopsíquico" fueron utilizados, respectivamente, por primera vez, por Johann Christian Heinroth [5] (1773-1843), en 1818, y por Maximilian Jacobi (1775-1858) en 1822. Siguiendo este recorrido histórico de precursores, hallamos a Carl Gustav Carus (1779-1868), médico y amigo de Goethe, a quien se le atribuye el mérito de describir por primera vez el cuerpo humano en su totalidad, como campo expresivo [6] .
En 1876, el médico inglés H. Maudsley (1835-1918) que obtuvo gran prestigio por una clasificación de las psicosis etiológica y somatológicamente orientada, ya decía que “si la emoción no se libera, se fija en los órganos y trastorna su funcionamiento” [7] .
Aún cuando el término psicosomático genera malentendidos, dado que en ciertas oportunidades se refiere a una aproximación holística médica y otras a un grupo diferenciado de dolencias, lo conservaremos en este recorrido como un intento abarcativo de referirnos a aquella zona de confluencia de las disciplinas médicas tradicionales. Atrapado en el dualismo soma – psique, iniciado en el planteo cartesiano, el pensamiento psicosomático  también pendula entre enfoques que destacan la especificidad del enfermar – con el supuesto básico de que ciertas estructuras de carácter o determinada conflictiva, determinan ciertas dolencias- u otros que enfatizan la concepción del proceso patológico, como un fenómeno “biopsicosocial”, que en numerosas oportunidades comprende un listado de factores, sin terminar de explicar su imbricación en el resultado final que constituye el proceso patológico.
El psicoanálisis freudiano, según Haynal y Passini21, proveyó la primera reflexión sistemática y el primer modelo etiológico para explicar síntomas corporales de tal modo que ya en 1913, Paul Federn presentaba un caso de asma estudiado mediante el psicoanálisis. [8]
La expresión Medicina psicosomática fue introducida en el psicoanálisis por el discípulo de Freud,  Felix Deutsch, quien en 1922 publicó el artículo “El campo de la psicoterapia en la medicina interna” y en 1928, “La posición del psicoanálisis en la clínica interna”.
Thure von Uexküll, uno de los pioneros de la psicosomática en Alemania, ha descrito de una manera simple lo que significó la asociación de psicoanálisis y medicina psicosomática en Alemania. Sugiere la existencia de tres fases, la primera, que estaría caracterizada por Georg Groddeck (1866-1934) [9] , considerado por muchos como el padre fundador de la medicina psicosomática moderna, quien extendió el andamiaje de la metapsicología freudiana a las enfermedades orgánicas y manipuló símbolos y analogías con inimitable desenvoltura. Groddeck estaba convencido que la distinción entre cuerpo y psique era sólo verbal, no sustancial, que ambos constituían un todo único, negando la distinción entre enfermedades físicas y psíquicas. (GRODDECK19).
La segunda fase se habría caracterizado por la introducción de métodos psicofisiológicos, con experimentos de hipnosis que habrían demostrado los condicionantes psicológicos de manifestaciones fisiológicas pero sin indicar una especificidad que permitiera predicciones. Los intentos de Félix Deutsch por introducir el psicoanálisis en la clínica médica –a principios de la década del 20- corresponderían también a este período.
La tercera fase –una fase de creciente conciencia metódica [10] - se caracterizaría por el intento de aportar comprobaciones empíricas a las numerosas generalizaciones teóricas. Aquí se ubica a Flanders Dunbar y su estudio sobre los tipos de personalidad, y a Franz Alexander, con la teoría del conflicto psicodinámico específico. Thure von Uexküll tampoco olvida a Michael Balint, cuya duradera contribución residió en investigar la estructura de la relación médico-paciente. Balint acuñó para esa época una curiosa idea: planteó que la medicina más frecuentemente utilizada en la práctica médica es el propio médico. Pero que todavía no existía una farmacología para esa tan importante droga: ni dosis, ni frecuencia, ni indicaciones ni contraindicaciones. Y concluyó que lo más riesgoso era que la droga "médico" se administraba frecuentemente sin saber siquiera que se la estaba administrando ya que, aunque cada profesional piense que en su tarea produce solamente acciones técnicas, en realidad en cada acto o decisión médica hay necesariamente una interrelación entre acciones técnicas, imperativos ideológicos y condicionantes emocionales.
El renovado interés por lo psicosomático corresponde a un genuino afán científico por superar el dualismo cartesiano que separa la "psiquis" de la "materia" y también, al mecanicismo subyacente en ciertas explicaciones de la medicina tradicional que, más allá del progreso que acarreó en muchas áreas de la investigación, redujo la visión y la interpretación de los fenómenos humanos de su riqueza y complejidad a una peligrosa explicación causalista.
La mayoría de las concepciones causalistas diferencian a los trastornos en:
·Trastornos psicogenéticos: aquellos provocados por fantasías que se expresan simbólicamente a través de una alteración orgánica.
·Trastornos organoneuróticos: las funciones orgánicas pueden ser influidas fisiológicamente por actitudes instintivas inconcientes, sin que por ello los cambios que se produzcan tengan siempre un significado psíquico definido.
·Trastornos somatogenéticos: son las llamadas patoneurosis y comprenden los trastornos psíquicos provocados por una enfermedad orgánica o investidos de significación psicológica "a posteriori". [11]
Desde nuestro enfoque de la medicina psicosomática, compartimos la definición de Laín Entralgo35i como “la orientación de la medicina que se caracteriza por incluir en cada acto médico y en cada juicio clínico, la consideración de las emociones inconscientes que contribuyen a que cada paciente, configure una persona enferma en una situación particular siempre diferente”, que comprende, además, las vicisitudes de sus relaciones con el médico, la familia y la sociedad.

[1] En sus aplicaciones, podemos diferenciar la Psicosomática como ciencia básica, como orientación médica y  práctica clínica. Como ciencia básica, la Psicosomática tiene por objetivo la observación e interpretación de las relaciones entre estados, procesos y acontecimientos psicológicos y biológicos, tal como son influenciados por el entorno que rodea al sujeto, en la salud como en la enfermedad. Pertenece al grupo de las ciencias naturales, tributaria del método experimental y abreva a nivel teórico de los sistemas conceptuales provenientes de la Psicología y la Biología. Como orientación médica, la Medicina Psicosomática surge como reacción a las tendencias reduccionistas de la medicina, encarnando una actitud que comprende al paciente en su totalidad, atendiendo no sólo a los datos biológicos sino también a los factores sociales y psicológicos que lo afectan a fines de lograr un más eficaz diagnóstico, tratamiento y prevención de la enfermedad.
[2] “...en la Clínica Psiquiátrica de la Universidad de Munich, se exhibe en una vitrina especial, junto al microscopio de Alois Alzheimer una carta manuscrita de Freud en la que éste le agradece a Emilio Kraepelin la derivación de un paciente... Una vez más podemos apreciar cómo los grandes hombres en vez de disentir, se complementan”: Prof. Dr. Jaime Smolovich (Psiconeuroinmunoendocrinología, Prólogo,30)
[3] Si no debe descuidarse la cura de los ojos sin la cabeza, ni la de la cabeza sin el cuerpo, tampoco debe tratarse el cuerpo sin el alma; si muchas enfermedades se resisten a los esfuerzos de los médicos helenos, procede de que desconocen el todo... Pues es un error entre los hombres, en estos tiempos, el intentar ser médicos para una de las dos cosas (la templanza del alma o la salud corporal) separadamente”. Platón ‘Cármides’ 156 e, 157 b)
[4] En esta descripción observamos como las ideas de Platón acerca de los sueños se anticipan a la teoría freudiana.
[5] El primer trabajo de este psiquiatra alemán, profesor de Leipzig- inscripto en la corriente vitalista de Xavier Bichat,  es un artículo sobre la influencia de las pasiones en la epilepsia y en la tuberculosis. Esta nueva corriente vitalista tenía por objetivo introducir en el pensamiento organicista y experimental de la medicina del siglo XIX, factores de orden psíquico para dar cuenta de la etiopatogenia de ciertas enfermedades.
[6] Para Carus, las enfermedades del alma proceden del inconsciente o de la conciencia. Entre las primeras se encuentran las enfermedades corporales, en las tres formas primordiales de fiebre, inflamación y deformación. El segundo grupo de enfermedades, que se manifiestan fundamentalmente en el espíritu consciente, son llamadas enfermedades del alma o enfermedades psíquicas. (Lolas Stepke37).
[7] Tanto la sabiduría antigua como la premoderna reflejaron el conocimiento de la unidad cuerpo-mente en interacción bidireccional. Aristóteles dijo, “Psique (alma) y cuerpo reaccionan complementariamente una con otro, según mi entender. Un cambio en el estado de la psique produce un cambio en la estructura del cuerpo, y a la inversa, un cambio en la estructura del cuerpo produce un cambio en la estructura de la psique”.
[8] Sintéticamente podríamos decir que la psicosomática psicoanalítica parte del hombre enfermo y de su funcionamiento psíquico, para comprender las condiciones en las cuales ha podido desarrollarse una enfermedad somática y, en cambio, la medicina tradicional parte de la enfermedad y busca los factores etiológicos ya sean biológicos o psíquicos.  Según Laín Entralgo35, quien sepa prescindir de todo dogmatismo de escuela –sea ésta “freudiana” o “antifreudiana”-, pronto advertirá que la contribución del psicoanálisis a la medicina puede cifrarse en cinco puntos principales: 1) el descubrimiento de la rigurosa necesidad del diálogo con el enfermo, así para el diagnóstico como para el tratamiento de su enfermedad (...) La palabra dejará de ser puro instrumento de pesquisa y se convertirá en agente terapéutico. 2) la estimación diagnóstica y terapéutica del componente instintivo de la vida humana. 3) el descubrimiento de la existencia y de la significación que en la  vida del hombre tienen los diversos modos de la conciencia psicológica (inconsciente-preconciente-consciente). 4) una decisiva aportación al conocimiento cabal de la influencia que la vida anímica ejerce sobre los movimientos del cuerpo, y éstos sobre aquélla (correlaciones psicosomáticas). 5) la preocupación por ordenar comprensivamente en la biografía del enfermo el suceso de la enfermedad. Freud supo demostrar que la patografía es y debe ser biografía, en el más plenario sentido de esta palabra.
[9] Groddeck había tomado el concepto de Ello de Nietzsche para denominar un campo más amplio que el que Freud describía para el inconsciente. Opinaba que el hombre estaba animado por lo desconocido,  por un Ello que regula todo lo que hace y le sucede, sintetizando su idea en la frase “el hombre es vivido por el Ello”. Este concepto fatalista no era totalmente aceptado por Freud, que consideraba que las fuerzas del Yo permiten un dominio aunque sea parcial de sí y del mundo exterior. El Ello de Freud es un concepto tópico y un polo opuesto al Yo. Para Groddeck, que no acordaba con tales oposiciones, el Yo es una forma de expresión del Ello. Consideraba que los síntomas orgánicos se desarrollan de un modo similar al trabajo del sueño y a la dinámica de las neurosis y que son accesibles a la influencia psicoterapéutica. Dentro de su concepción, siempre que el Ello no llega a la satisfacción libidinal en razón de una censura severa, se manifiesta bajo la forma del sueño o de un síntoma; si por medio de dicho síntoma no se aporta ninguna satisfacción a la pulsión reprimida, el síntoma se repite, manteniéndose hasta la aparición de la enfermedad. “El síntoma como patofisonomía es, cual lenguaje del Ello, por así decir, el balbuceo de la impotencia humana. Comprender su significado, aceptar al hombre en su debilidad, y esto siempre recordando la propia humanidad, es la posición médica básica de Groddeck”. (CLAUSER10).
[10] El órgano de difusión pionero en los Estados Unidos Psychosomatic Medicine fundado en 1939, anunciaba que sus páginas estarían destinadas a “publicaciones que trataran primordialmente de fenómenos observados concomitantemente desde ángulos psíquicos y somáticos en lugar de uno de ellos por separado” y señalaba como áreas de énfasis los “cambios fisiológicos que acompañan a la emoción... y los aspectos psiquiátricos de problemas médicos generales y específicos”. (Nemiah, J.C. Denial revisited: reflections on psychosomatic theory. Psychother. Psychosom. 26:140-147, 1975). Cabe recordar también como hecho histórico significativo que en el año 1946 surge la Organización Mundial de la Salud (OMS) que en su carta fundacional define a la salud “como un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no simplemente la ausencia de enfermedad o afección”.
[11] Lo opuesto, según Otto Fenichel, sería la pato-curación, en donde una neurosis desaparece con la irrupción de una enfermedad orgánica.